Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

MM

DD

JJJJ

Heeft u een hartinfarct gehad? *

Ja

Nee

Heeft u last van hartkloppingen? *

Ja

Nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *

Ja

Nee

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *

Ja

Nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? *

Ja

Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? *

Ja

Nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *

Ja

Nee

Heeft u een aangeboren afwijking? *

Ja

Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

Ja

Nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte? *

Ja

Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad? *

Ja

Nee

Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *

Ja

Nee

Heeft u suikerziekte? *

Ja

Nee

Heeft u bloedarmoede? *

Ja

Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? *

Ja

Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? *

Ja

Nee

Heeft u een nierziekte? *

Ja

Nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *

Ja

Nee

Heeft u een kunstgebit? *

Ja

Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? *

Ja

Nee

Rookt u? *

Ja

Nee

Gebruikt u alcohol? *

Ja

Nee

Vrouwen: Bent u zwanger? *

Ja

Nee